Колени и горнолыжники

Каждый день на любом мало-мальски серьезном склоне случается, как минимум, одна травма передней крестовидной связки, ПКС (anterior cruciate ligament, ACL). Количество серьезных травм коленей среди горнолыжников с 1980 года утроилось. И это число не включает лыжников, повредивших свое колено, играя в футбол, баскетбол и т.д. В прошлом году в Спортивном Медицинском центре Университета Калгари проходили лечение 722 человека с травмой ПКС. Соответственно, это громадная проблема для лыжников как по количестьву пострадавших, так и по тяжести последствий от таких травм.

Когда лыжники говорят о травме ПКС, им свойственно думать, что это происходит с кем-то другим (например, с Малкольмом). Однако, порой, после 5 лет с первого (незаметного) надрыва и последующих многократных травм ПКС, человек уже не может сойти с бордюра, не чувствуя опасения, что сгибание колена может причинить ему боль. К сожалению, так бывает. Когда же лыжнику ставят диагноз "Разрыв ПКС", он считает, что это - конец света. Однако диапазон следствий от травмы ПКС значительно шире.

Лыжники ДОЛЖНЫ знать о многих людях, продолжающих заниматься спортом после травмы ПКС, а некоторые люди - и другими экстремальными видами, как тот же Малкольм. Они не всегда даже четко осознают, что перенесли разрыв ПКС и не испытывают никаких проблем от этого.

Рисунок 1. Посмотрите на рисунки, иллюстрирующие реальный инцидент. Лыжник сел далеко назад и отчаянно пытается вернуться в правильную стойку. Последовавщий за этим удар внутренным кантом левой лыжи привел к разрыву ПКС. Развитие инцидента показано на следующих рисунках.

Механизм поражения
Люди не удивляются, когда серьезное происшествие заканчивается разрывом связок. Представьте лыжника, въехавшего обеими коленями в большое дерево и вывихнувшего одну ногу (порвав при этом ВСЮ ПКС) и сломавшего другую. No surprises.

Люди удивляются когда, небольшое угловое движение, резкий поворот или движение, повторившееся много раз приводят к разрыву ПКС. Есть несколько причин, почему некоторые люди более подвержены травмам коленей: повторная травма, конституция или стиль катания. Также существуют теории, по которым некоторые горнолыжные движения приводят к травме, а другие позволяют ее избежать. Рисунки на этой странице иллюстрируют один общий механизм травмы в г/лыжах.

Люди также удивляются, когда врач или физиотерапевт не замечает травму ПКС, когда осматривают колено. Около 35% травм ПКС пропускаются при первичной диагностике (6). Иногда это происходит потому, что разрыв ПКС является травмой, сопутствующей перелому и на эту травму просто не обращается внимания. Иногда возникший отек или сильная боль делает клинические тесты очень трудными для интепретации, т.к даже увеличение боковой подвижности сустава всего на 3 мм может указывать на разрыв ПКС.

Рисунок 2. Комбинация высокой скорости, маленького бугорка и поднятие правой руки приводят к тому, что лыжник подпрыгивает и начинает вращаться налево.

Как узнать, что вы порвали ПКС?
Как пострадавщий, так и врач, естественно, хотят знать о состоянии ПКС, т.к. это поможет подобрать правильное лечение в дальнейшем.

Любая травма колена, сопровождающаяся отеком, должна рассматриваться как серьезная, пока не доказано иное. Если травма была достаточной для того, чтобы колено опухло, причина может быть в разрыве и передней крестовой, и боковой, и задней крестовой связок, также отек может быть вызван травмой мениска, повреждением суставного хряща и пр. (11). Если Вам это интересно - поглядите анатомию колена. Наиболее часто, при условии оказания первой помощи, соблюдении разумной осторожности, колено можно вылечить.

Существует несколько доступных методов, позволяющих диагностировать травму ПКС. Наиболее общим является клинический тест. Опытный человек, выполняющий тест Лачмана - смещение внутрь коленной чашечки ноги, согнутой на угол около 20 градусов (Lachman's test - shifting the inside of the knee forward at 20 degrees of knee bend) и определивший существенно бОльшую подвижность пострадавшего сустава, может с 90% уверенностью сказать, что ПКС порвана. Однако при этом остается 10% вероятность ошибки. С другой стороны, существует несколько других тестов, когда эксперт утверждает, что травмы ПКС нет, хотя в действительности она произошла.

Инструментальное тестирование колена - более точный способ диагностики травмы ПКС. В то время, когда большое количество клиник использует диагностические устройства, мы в Спортивном медицинском центре Университета Калгари используем анализ кривых распределения (смещения) нагрузок на колено, как наиболее простой и дешевый метод диагностики разрыва ПКС. Мы анализируем кривые в той их части, где травма ПКС приводит к ограничению нагрузку на колено. Например, один наш пациент, футболист по профессии, восемь лет страдал от боли в колене. Я провел анализ кривых нагрузок, как составню часть общей диагности и обнаружил застарелый разрыв ПКС. При этом клинический тест не позволял диагностировать эту травму. Надо отметить, что интрументальные тесты не всегда точны и дают корректные результаты. Самое главное, что они не позволяют выявить другие возможные проблемы внутри коленного сустава.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) или артроскопия могут использоваться для диагностирования травмы ПКС.

Артроскопия - очень точный метод, его минус в том, что он сам предусматривает повреждение связок для ввода зонда в коленную чашечку. ЯМР, на сегодняшний день, - самый точный и безопасный метод диагностики.

Рисунок 3. Он в полете, вращение продолжается.

После травмы. Первые недели
Не причиняйте вред себе! Если ваше колено раздуто, вы чувствуете боль или в суставе ощущается избыточная подвижность, - у вас есть риск получить повторную травму. Рефлекторная реакция мышц на травму ПКС - уменьшение силы и замедление мышечной реакции. Повороты, вращения, ударные нагрузки или резкие движения в этот период очень опасны! Вот перечень наиболее рискованных (с точки зрения нагрузки на ПКС) видов спорта, от занятий которыми лучше воздержаться: Теннис, бадминтон, пинг-понг, баскетбол, футбол, волейбол и лыжи. Попробуйте обойтись таже без менее опасных для ПКС скалолазанья и кикбоксинга.

Даже повторение вращательных движений может ухудшить положение дел. Не рекомендуется долго ходить или стоять. Используйте опору (костыль, палку, трость) при ходьбе, если чувствуете, что прихрамываете. Небольшие травмы не дают спадать отеку и препятствуют выздоровлению.

Лечите отек: лед, компрессы, поднятие конечности, легкие упражнения. Возвращайте подвижность суставу, сгибая и разгибая ногу в колене, лежа на спине. Сохраняйте активность за счет большого количества легких упражнений. К примеру, не торопясь плавайте, крутите велотренажер или ходите на степпере.

Рисунок 4.
Лыжник готовится к приземлению, но левая лыжа перекручена.

Реабилитируйтесь!
Если у Вас полный разрыв ПКС, колено НИКОГДА не станет нормальным, независимо от того, оперировались вы или нет. ВСЕГДА будет существовать опасность появления слабости, потери координации и давления на внутренние структуры колена.

Для противодействия уменьшения подвижности, прочности и стойкости к нагрузкам, вы нуждаетесь во всеcторонней программе реабилитации без раздражения травмированного колена. Это займет, как минимум, 8 недель, прежде чем вы сможете вернуться к привычному графику сортивных занятий. В Университете Калгари мы разработали некоторые стандарты, по которым определяем, когда люди готовы возвратиться к обычному графику занятий спортом. Но даже при наличии этих стандартов я прелагаю продлить срок реабилитации, считая, что безопаснее потерять время на реабилитацию, чем подвергать себя риску повторной травмы.

Не переоценивайте возможности операционной хирургии. Люди часто приходят в операционную с очень нереалистичными ожиданиями. Они считают, что операция сможет вернуть их колени в дотравматическое состояние, защитить их от повторной травмы, предотвратить другие проблемы и наладить их жизнь в обществе. ВЕРНИТЕСЬ К РЕАЛЬНОСТИ!

Рисунок 5.
Удар при приземлении вызвал срабатывание носка крепления левой лыжи и последующее падение на склон.

Оперироваться или нет?
Возможно, наиболее трудное решение для активного лыжника - согласиться на реконструкцию ПКС. Есть замечательные примеры работы хирургов - реконструкторов. Квотербэк команды колледжа после реконструкции ПКС привел свою команду к победе в чемпионате... После двухлетних проблем с коленом известный альпинист и фотограф сделал операцию и вернулся к восхождениям... Эти истории нравятся горнолыжникам...

Предполагаю, что некоторые хирурги стали очень агрессивно рекламировать хирургическую реконструкцию ПКС, "... делающую попытку восстановить нормальную биомеханику, и предотвращающую дальнейшие травмы и последующий артрит". Операционная хирургия представляется как панацея, простой и предстказуемый метод лечения. Это может привести к формированию у пациента искаженного представления об операции и ее следствиях.

Однако исследования (включая наши собственные) показывают, что большинство колен не возвращаются к нормальной биомеханике, что имеются исследования, показывающие, что операционная хирургия не предотвращает артрит (2). Также, имеются исследования, указывающие, что реконструкция не гарантирует спортсменам возвращения в большой спорт. Например, в Шведском футболе 50% игроков с диагностированным разрывом ПКС получили лечение реконструкцией связки. Проведение реконструкции не привело ни к какому отличию за 7 лет с момента травмы. После 7 лет 40% получивших ПКС-травму продолжали активно играть в футбол и в той и в другой группе. Поровну. (10). Опрос 60% оставивших спорт выявил, что отказ от спорта не был связан с какими-либо функциями колена(9). Спустя 10 лет 33% людей с травмой ПКС, но не подвергавшихся операционной хирургии, продолжали тем не менее выступать на спортивных состязаниях, по крайней мере столь же трудных как и г/лыжный спорт. На сегодняшний день мы не имеем разумных объяснений тому факту, что некоторые люди сохраняют спортивную форму и функции колена, несмотря на травму ПКС.

Отчеты часто противоречивы и не дают однозначного ответа на вопрос: Делать операцию или нет? Например, большиство людей с разрывом ПКС имеют легкую форму остеоартрита (некоторый износ суставного хряща). В то же время Японские исследования показывают, что 50% ПКС-реконструированных пациентов имеют остеоартрит под коленной чашечкой. Но только двум людям из почти 100 обследованных это причиняет некоторую боль в колене.

Хирурги могут терпеть неудачи. Я помню большую игру нашей университетской сборной по футболу. Один игрок из нашей линии защиты делал реконструкцию ПКС год назад и вернулся в хорошей форме. Во время игры он неловко оступился и упал. Вокруг не было никого. Его колено отказало и он захромал к боковой линии. Колено больше он не реконструировал.

Вне зависимости от того, будете вы реконструировать колено или нет, вы можете кататься на лыжах!

Полусогнутая лыжная стойка является очень стабильной для колена. Большое количество людей предпочитают кататься в специальных коленных бандажах, частично ограничивающих боковую подвижность сустава.

Лыжи опасны для колена только из-за неуправляемых сил. Примите решение, какая доля риска допустима для вас и катайтесь в свое удовольствие. Вы должны также тратить больше времени на то, чтобы поддерживать себя в форме и быть активным. Упражнения на силу и координацию не сделают связки прочнее, но помогут телу более адекватно реагировать на измененение рельефа, угла наклона и других условий.

Помните, что время не делает колени лучше - Вы ДЕЛАЕТЕ